重庆市万州区某修建工程有限公司“6·7”高处掉落事端

　　2018年6月7日上午8：00时许，重庆市万州区某修建工程有限公司承建的重庆三峡医药高级专科学校隶属医院旧门诊部撤除施工现场，作业人员周银在7楼出渣口倒修建残渣时，因操作不妥，不小心从洞口掉落至二楼地上(高约18米)，经医治无效于6月20日23：00时逝世，直接经济损失101万元。

　　重庆市万州区某修建工程有限公司(以下简称：某建司)。本次撤除工程成立了项目部，项目司理为孙某，技能担任人：何某学，安全员：冉某田，施工员：钟某明，出产司理：张某发。

　　重庆三峡医药高级专科学校隶属医院旧门诊大楼坐落万州区高笋塘大街关门石38号，修建于2006年，总修建面积：6681.05平方米，为钢筋混凝土砖混结构。2018年3月29日重庆三峡医药高级专科学校隶属医院旧门诊部撤除工程由某建司中标后，重庆三峡医药高级专科学校隶属医院于2018年4月19日与鹏飞建司签订了《房子撤除工程合同》。合同中清晰撤除规划为：撤除重庆三峡医药高级专科学校隶属医院旧门诊部，含一切修建物及暂时建构筑。一切房子撤除到正负零，需保存旧门诊部旁1-4楼(放射科、学术厅)及楼梯、卫生间;撤除工程价款为522000.00元，工期50天，一同约好了相应的安全职责等。该撤除施作业业于2018年5月11日开端开工，事发时由机械撤除的结构部分已撤除。

　　事端现场坐落重庆三峡医药高级专科学校隶属医院旧门诊部(万州区高笋塘大街关门石38号)。该旧门诊部修建于2006年，总面积6681.05平方米，为钢筋混凝土砖混结构，一、二、三区房子为4层，修建总高度为17.4米，四、五、六、七区为7层，修建总高度为27.8米。旧门诊部一、二、三、四、五区于2018年5月11日进行撤除，撤除的方法为机械和人工相结合，6月1日已撤除完，6月2日开端撤除六、七区，因七区只撤除4楼楼面板及其以上部分，所以撤除方法为人工撤除。在3-7楼每层楼面上有五个人工砸开的洞口，为出渣口，在六、七区结合部位有一个出渣口，出渣口长2.2米，宽0.8米，上部横搁一拆卸下来的钢筋砼梁，出渣口靠外旁边面设置钢管防护栏杆，其他面未设置，六、七区第7层部分墙体和梁已撤除，可见人工从出渣口倒渣的痕迹。在六、七区结合部位出渣口对应的二楼楼面建渣堆体上(笔直高度17.5米)有一钢筋砼圈梁断节，圈梁端节长0.8米、高0.24米、宽0.24米。

　　周某银，男，53岁，某建司撤除现场作业人员，在事端中受伤后，经抢救无效逝世。

　　2018年6月6日晚上，某建司现场办理人员张洪发安排陈某奎(班组长)、周某银(死者)等5名作业人员6月7日上午到重庆三峡医药高级专科学校隶属医院旧门诊部六、七区之间七楼撤除施工现场铲除修建残渣等(之前在6月初对七楼部分构建物进行了撤除，因高考暂停了撤除作业)。2018年6月7日上午7:00时许，周某银他们5人相继抵达撤除施工现场，周某银与陈某奎担任整理7楼的修建残渣，谢某海等三名作业人员担任整理6-7楼楼梯间的残渣。大约上午8:00时许，周某银和陈某奎抬着一钢筋砼圈梁断节到六、七区结合部位的出渣口后，周某银预备用手去推，陈某奎对周某银说他去拿撬棍来撬，当陈某奎拿着撬棍回来出渣口时，未见周某银与钢筋砼圈梁断节，经现场作业人员寻觅，发现周某银掉落于楼底渣体上(据陈某奎反映周厚银可能是趁他脱离时，单独用手去推圈梁，因未系安全带不小心随圈梁一同掉落了)。

　　事端产生后，陈某奎当即进行呼救，并和其他几名作业人员赶到周某银掉落处(第二层楼)，翻开暂时防护后将周某银抬出来，见周某银有多处外伤，头部有血迹，尚有弱小呼喊声。陈某奎几人遂将周某银送往重庆三峡医药高级专科学校隶属医院抢救，张某发随即向高笋塘大街陈述了事端状况。2018年6月20日23:00时周某银经医治无效逝世后，事端单位再次向高笋塘大街陈述，并与死者家属洽谈善后补偿事宜，于2018年6月28日达到善后补偿协议，一次性补偿死者家属101万元，未形成社会不稳定。

　　根据查询组对事端现场的勘验和查询取证剖析以为，施工现场临边防护设备有缺点，作业人员周某银未佩带安全防护用品(安全带)，违规冒险进行临边作业，身体失稳致其掉落逝世，是本次事端产生的直接原因。

　　1.某建司未切实执行企业安全出产主体职责，相关安全办理准则执行有缝隙，现场安全办理不到位，首要表现在以下几个方面：

　　(1)施工现场防护办法不到位，未严厉按安全专项施工计划施工。经查，开工前公司针对该撤除项目编制了《施工安排设计》和《安全专项施工计划》，并经过了监理、建造方审阅和同意，一同《安全专项施工计划》4.3)施工注意事项中对出渣方法作出了清晰规矩，但据现场勘验发现，该出渣口临边钢管防护栏杆有缺点，未依照标准设置，周围也没有设置比较结实的挂点，一同据现场作业人员反映，事发当天作业人员在清倒修建废物时，未依照施工计划作业，未系安全带，穿防滑鞋等。

　　(2)公司安全教育训练准则、安全技能交底及班组安全活动等流于形式。一是公司《安全教育训练准则》及《安全教育训练计划》对公司办理人员及作业人员(包含三级教育)的训练方法、内容和时刻均作了清晰的规矩，但经查阅公司相关安全训练记载与部分作业人员反映的实际状况不符;二是公司安全技能交底记载反映交底日期为2018年5月10日，而据部分作业反映(包含死者)其是在5月10日之后才到该工地，没有进行技能交底或许对技能交底的内容不清楚，仅仅签了自己的姓名;三是公司尽管有班组安全活动记载，但未见6月份之后的记载，且该记载仅有班组长陈某奎的记载和签字，没有作业人员的签字。公司安全教育训练准则、安全技能交底及班组安全活动等流于形式，致使作业人员安全意识不到位，对现场的风险要素不能进行正确辨识，违规作业。

　　(3)公司现场安全办理不到位，安全查看、风险排查整治存在缝隙。经查，公司尽管拟定了日周月排查办理准则，但未严厉执行，在6月7日出渣作业时，现场相关办理人员未对作业现场进行查看，对临边防护设备有缺点和周厚银未佩带安全防护用品进行临边作业的行为没有及时发现和进行有用阻止，也未奉告和提示作业人员作业现场存在的风险要素及安全防范办法。

　　2.某建司首要担任人未严厉催促执行本单位安全出产教育训练准则和训练计划;未及时经过查看本单位的安全出产作业，消除事端风险。一是未严厉催促执行本单位安全出产教育训练准则和训练计划，对从业人员安全教育训练、安全技能交底等流于形式的状况失算;二是据公司安全查看记载反映，公司首要担任人尽管于2018年5月25日曾到项目部(依照准则规矩，每月展开一次查看)展开了查看、监察，但其对该项目相关安全办理准则执行不到位、现场安全防护办法不到位、作业人员未依照专项施工计划施工等状况未及时发现，未能经过仔细催促查看本单位安全出产作业，及时消除事端风险。

　　3.重庆某工程监理有限职责公司现场监理人员在日常监监察看中，对该撤除施工现场临边防护办法不到位，作业人员未按专项施工计划施工等状况，未及时发现和催促整改。

　　综上所述，查询组以为这是一同因企业未切实执行企业安全出产主体职责制。施工现场防护办法不到位;安全教育训练准则、安全技能交底及班组安全活动等流于形式;现场安全办理不到位，安全查看、风险排查整治存在缝隙;作业人员违规冒险作业，所形成的一同出产安全职责事端。

　　重庆三峡医药高级专科学校隶属医院(该撤除工程建造方)是重庆三峡医药高级专科学校的直属隶属医院(二级法人事业单位)，重庆三峡医药高级专科学校是教育部同意的，由重庆市教委主管的一般高级学校，属市属驻万单位。

　　万州区卫生和计划生育委员会(以下简称：区卫计委)作为重庆三峡医药高级专科学校隶属医院的医疗执业活动办理部分，实行了如下职责：一是执行了“党政同责、一岗双责”职责，今年以来举行本体系安全作业会议11次，委党委会、主任办公会安全出产专题会26次。下发安全出产作业文件25件次，经过安全维稳QQ群发“安全告诉”或私函13次;二是1-5月展开了4次安全出产大排查大整治活动，先后展开了施工安全、消防安全、车辆安全等11项专项查看;在重要节点期间，也要展开节前安全出产大排查大整治作业;三是依照区安委办关于展开安全出产月活动(万州安委办〔2018〕69号)要求，安排9个监察查看组，由委领导带队对本体系的施工安全、消防安全等安排了2次全面的监察查看，对修建工地展开了2次专门查看，对所查风险催促悉数整改到位。一同在“安全出产月”活动期间还发放宣扬材料、设置宣扬专栏、粘贴宣扬标语，广泛宣扬安全常识;四是该撤除工程建造项目由重庆三峡医药高级专科学校向市教委、市建委申报同意，三峡医专收购中心安排公开招标和聘请了监理单位，未向区卫计委申报存案，所以未归入其安全监管规划。

　　依照《中共重庆市委 重庆市人民政府关于推动安全出产领域变革展开的施行定见》文件精力，市属在万企业建造项目及规划(限额)以上企业以区级职业主管部分为主，规划(限额)以下企业以镇乡大街为主，该项目建造单位三峡医专隶属医院归于市属在万且规划(限额)以上。该项目开工前未向高笋塘街办报备，也不归于高笋塘街办批阅办理项目。

　　重庆三峡医药高级专科学校隶属医院(以下简称：三峡医专隶属医院)作为该撤除工程建造方，实行了如下职责：一是经过三峡医专收购中心对该项撤除工程安排公开招标，并于2018年3月29日与中标单位某建司签订了《房子撤除工程合同》;二是托付重庆某工程建造监理有限公司对归纳大楼工程项目施行监管，并签订了《建造工程托付监理合同》，一同对该撤除项目进行代管;三是安排项目办人员每天对该撤除项目现场进行安全巡查、查看，下达安全查看记载2份;四是定时参与监理例会，要求抓好现场安全办理;五是事端产生后，安排举行了专题安全会议，并要求某工程监理有限公司对医院所建项目下达暂停告诉书。

　　1. 重庆某工程监理有限职责公司(以下简称：某监理公司)作为受业主托付的归纳大楼工程监理单位(代管该撤除项目)，实行了如下职责：一是清晰了总监和专业监理人员及各自的岗位职责、权限，对项目施行监督办理;二是拟定了《房子撤除安全细则》、《严重风险源动态控制表》等计划;三是施工前对项目施工单位的公司资质、人员资质、施工计划进行了查看，并在施工中查看执行状况;四是该撤除工程开工以来共举行2次监理例会，下发监理告诉及整改回复2份，工程暂停令1份;五是6月7日事端产生后，对施工单位下达了《工程暂停令》，要求施工单位暂停施工，进行整改。

　　2. 存在的问题：公司在现场监理过程中，监监察看不完全，存在缝隙，对施工现场临边防护办法不到位，作业人员未按专项施工计划施工等状况，未及时发现和催促整改。

　　(一)经查询组查询剖析以为，本次事端的直接职责者为周某银，主张对事端直接职责者、负有职责的事端单位、首要担任人及其他相关人员作如下处理：

　　1. 周某银，男，53岁，某建司撤除现场作业人员，在整理作业过程中，高处临边作业时，未佩带安全防护用品(安全带)，违规冒险作业，导致其掉落逝世，其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第五十四条的规矩，对本次事端负有直接职责，违背刑法相关规矩，但鉴于其已在本次事端中逝世，主张不再追查刑事职责。

　　2. 孙某和，男，61岁，某建司法定代表人，作为公司首要担任人未严厉催促执行本单位安全出产教育训练准则和训练计划;未及时经过查看本单位的安全出产作业，消除事端风险，其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规矩，对事端的产生负有办理职责。主张安监部分根据《中华人民共和国安全出产法》第九十二条第一项的规矩(经查询核实孙某和上年度收入为6万元)，给予罚款人民币1.8万元(壹万捌仟元)的行政处罚。

　　3. 孙某，男，50岁，某建司三峡医专隶属医院旧门诊部撤除工程项目司理，作为该项目担任人，未催促项目部切实执行相关安全办理准则，对施工现场防护办法不到位，作业人员未严厉依照施工计划进行作业等状况失算，对事端的产生负有办理职责，其行为违背了安全出产的相关规矩，主张由公司依照“四不放过”准则和企业规章准则进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　4. 张某发，男，41岁，某建司三峡医专隶属医院旧门诊部撤除工程项目部出产司理，作为该项目现场担任人，未加强现场安全办理，未切实执行安全技能交底，未仔细安排展开安全查看和风险排查，有用消除安全事端风险，对事端的产生负有办理职责，其行为违背了安全出产的相关规矩，主张由公司依照“四不放过”准则和企业规章准则进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　5. 冉某田，男，52岁，某建司三峡医专隶属医院旧门诊部撤除工程项目部安全员，作为该项目安全员，未仔细执行作业人员的安全教育训练，未催促班组仔细展开班前安全活动，对作业人员违规冒险作业未及时发现和阻止，对事端的产生负有办理职责，其行为违背了安全出产的相关规矩，主张由公司依照“四不放过”准则和企业规章准则进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　6. 陈某奎，男，45岁，某建司三峡医专隶属医院旧门诊部撤除工程项目部班组长，作为该项目现场班组长，未仔细安排展开班前安全活动，未奉告作业人员作业场所存在的风险要素和安全防范办法，对作业人员高处临边作业未佩带安全带，违规冒险作业的行为未进行阻止，对事端的产生负有办理职责，其行为违背了安全出产的相关规矩，主张由公司依照“四不放过”准则和企业规章准则进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　7. 向某，男，31岁，重庆某建造工程监理有限公司现场监理，作为三峡医专隶属医院旧门诊撤除工程项目现场监理人员，对该撤除施工现场临边防护办法不到位，作业人员未按专项施工计划施工等状况，未及时发现和催促整改，对事端的产生负有办理职责，其行为违背了安全出产的相关规矩，主张由公司依照“四不放过”准则和企业规章准则进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　8.某建司未切实执行企业安全出产主体职责制。施工现场防护办法不到位;安全教育训练准则、安全技能交底及班组安全活动等流于形式;现场安全办理不到位，安全查看、风险排查整治存在缝隙，其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项;第二十五条第一款、第四款;第三十八条第一款;第四十一条;第四十二条的规矩，对事端的产生负有职责。鉴于此次事端产生后，该公司自动陈述事端，并及时妥善的处置好善后作业，一同活跃查找和整改存在的问题，合作有关部分展开事端查询作业。主张安监部分根据《安全出产法》第一百零九条第(一)项和《安全出产行政处罚自在裁量适用规矩(试行)》第十四条第一款第(二)项、第(五)项、第二款的规矩，给予罚款人民币25万元(贰拾伍万元)的行政处罚。

　　(二)经查询组对建造单位履职状况展开查询，重庆三峡医药高级专科学校隶属医院在对该项目进行安全监管过程中未有显着的不履职和不尽职、不尽职的状况，主张不予处理。

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